STJ REFORÇA POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS A CONTRATOS FAMILIARES
As recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça, reacenderam uma discussão relevante para consumidores de planos de saúde: a possibilidade de contratos formalmente coletivos serem reconhecidos como verdadeiros planos familiares, especialmente quando contratados por pequenas empresas ou pessoas jurídicas constituídas apenas para atender um núcleo familiar restrito.
A questão é importante porque, para o ciclo 2026/2027, a Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS fixou o teto de 5,11% para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares. Assim, quando um contrato apresentado como coletivo empresarial possui, na prática, características de plano familiar, pode surgir discussão sobre a aplicação dos índices definidos pela ANS.
O chamado “falso coletivo” ocorre quando o plano de saúde é formalmente contratado como coletivo empresarial ou por meio de pessoa jurídica, mas, na
prática, atende um número reduzido de beneficiários, muitas vezes integrantes da mesma família.
Nesses casos, embora o contrato tenha aparência de plano coletivo, sua realidade econômica e contratual se aproxima de um plano individual ou familiar. Isso pode ocorrer, por exemplo, quando uma microempresa, empresa familiar ou pessoa jurídica com poucos vínculos contrata plano de saúde exclusivamente para seus sócios e dependentes.
A discussão jurídica surge porque os planos coletivos seguem regras próprias de reajuste, enquanto os planos individuais e familiares possuem reajuste anual limitado pela ANS.
A classificação do plano é essencial porque influencia diretamente a forma de reajuste da mensalidade.
Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado pela ANS. Para o período 2026/2027, esse teto foi fixado em 5,11%, aplicável aos contratos regulamentados ou adaptados à Lei nº 9.656/1998.
Já nos planos coletivos empresariais ou por adesão, o reajuste costuma observar regras contratuais próprias, podendo considerar fatores como variação de custos assistenciais, sinistralidade e negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.
O problema ocorre quando o plano é chamado de coletivo apenas formalmente, mas não apresenta verdadeira coletividade, poder de negociação ou diluição de risco. Nessa hipótese, pode ser questionada a aplicação de reajustes próprios de planos coletivos, especialmente quando resultarem em aumentos expressivos e pouco transparentes.
O STJ tem proferido decisões que reconhecem a possibilidade de aplicação dos índices da ANS a contrato formalmente coletivo, mas restrito a pequeno grupo familiar.
A situação analisada, envolvia contrato empresarial com poucos beneficiários, vinculados ao mesmo núcleo familiar. A controvérsia não estava apenas no cálculo
do reajuste, mas na própria natureza do contrato: se ele deveria ser tratado como coletivo empresarial ou como plano familiar.
Esse ponto é relevante porque reforça a possibilidade de análise da realidade concreta da contratação, e não apenas do nome atribuído ao contrato pela operadora.
Assim, quando houver indícios de que o plano coletivo foi utilizado apenas para afastar a proteção regulatória dos planos individuais e familiares, pode ser juridicamente discutida a aplicação dos índices definidos pela ANS.
Não. A tese do “falso coletivo” não significa que todo plano coletivo com poucos beneficiários será automaticamente equiparado a plano individual ou familiar. Cada caso exige análise específica do contrato, do número de beneficiários, do vínculo entre eles, da forma de contratação, dos reajustes aplicados e da transparência das informações prestadas pela operadora.
Entre os elementos que podem indicar um falso coletivo, destacam-se:
· contrato firmado por microempresa, MEI ou empresa familiar;
· número muito reduzido de beneficiários;
· beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar;
· ausência de efetiva negociação entre empresa e operadora;
· reajustes muito superiores aos índices da ANS;
· falta de demonstração clara dos critérios de cálculo;
· aplicação de reajustes por sinistralidade sem adequada justificativa.
A análise, portanto, depende da realidade concreta da contratação e dos documentos disponíveis.
Relação com o reajuste de 5,11% da ANS para 2026/2027
A ANS definiu o índice máximo de 5,11% para o reajuste anual dos planos individuais e familiares no período 2026/2027.
Esse percentual, em regra, não se aplica aos planos coletivos empresariais ou por adesão. Contudo, quando houver elementos que indiquem que o contrato coletivo
possui natureza familiar, pode-se discutir judicialmente a aplicação do índice da ANS, afastando reajustes próprios de contratos coletivos.
Na prática, essa discussão pode impactar diretamente o valor da mensalidade paga pelo consumidor e, conforme o caso, permitir a revisão de reajustes anteriores e eventual restituição de valores pagos a maior, observados os prazos prescricionais aplicáveis.
A tese do “falso coletivo” tem relevância prática para consumidores vinculados a planos de saúde contratados por pequenas empresas, empresas familiares ou pessoas jurídicas com poucos beneficiários.
O entendimento do poder judiciário que vem se consolidando reforça que, em determinadas situações, é possível analisar a realidade do contrato e discutir a aplicação dos índices da ANS destinados aos planos individuais e familiares.
Com o reajuste de 5,11% fixado pela ANS para o ciclo 2026/2027, a correta classificação do plano torna-se ainda mais importante, especialmente em contratos coletivos com reajustes elevados, pouca transparência ou composição essencialmente familiar.
Diante de dúvidas sobre a regularidade do reajuste, ausência de transparência ou contratos coletivos com reajustes expressivos, é recomendável buscar orientação adequada para avaliar a situação concreta.
JAIME RODRIGUES ADVOGADOS
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