O consumidor para mensalmente o seu plano de saúde durante anos, muitas vezes durante décadas, e em alguns casos, quando necessita de determinado tratamento, medicamento ou procedimento cirúrgico para sua saúde, tem o seu pedido negado.
Importante destacar que os planos de saúde somente podem recusar os procedimentos clínicos ou cirúrgicos que possuem finalidade estética e os tratamentos ilícitos e/ou antiéticos (como o aborto, por exemplo).
A Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula os planos de saúde, possui uma lista de consultas, exames e tratamentos denominada de Rol de Procedimentos, que devem obrigatoriamente ser fornecidos pelos planos de saúde, conforme o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico), sem limitação.
O mesmo é válido para as terapias, tais como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, psicoterapia, hidroterapia, entre outras, que devem ser fornecidas pelos planos de saúde de acordo com a prescrição médica e sem qualquer limitação quanto à quantidade de sessões.
Diversas negativas por parte dos planos de saúde sob o argumento de que determinado procedimento ou tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, ou a limitação do número de sessões de determinada terapia, acabam resultando em ações judiciais, sendo pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo no sentido de que a lista de procedimentos da ANS é exemplificativa e não taxativa, devendo o plano fornecer o tratamento necessário à enfermidade do seu usuário, ou seja, a saúde do consumidor deve ser sempre prestigiada, bem como não se deve limitar a quantidade de sessões de terapia.
Em resumo, o tratamento, procedimento e medicamento devem seguir rigorosamente a prescrição do médico, pois, este sim é o profissional devidamente capacitado para apurar o que deve ou não ser realizado para o restabelecimento da saúde do consumidor.
