Diversos são os procedimentos odontológicos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, tais como exames de ressonância magnética, tomografia, remoção de dentes inclusos com risco de fratura mandibular, tratamentos para disfunção de ATM (artocentese, artroscopia e cirurgia), tratamentos de lesões,  tumores ou cistose, e  acredite,  a cirurgia ortognática, além de outros.

A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico odontológico que tem por finalidade a correção das deformidades esqueléticas da região buco-maxilo-facial. Embora esteja entre os procedimentos odontológicos cobertos pelos planos de saúde, muitos a têm negado sob o argumento de que não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que não se trata de procedimento médico e sim ortodôntico, que teria natureza estética e por isso excluída a cobertura, ou seja, justificativas que não possuem amparo legal.

"Mas, se a cirurgia ortognática está entre os procedimentos que devem ser cobertos pelo plano, por qual motivo os convênios a negam", você deve estar questionando. Por um simples motivo: os elevados custos dos materiais utilizados e, por isso, a cirurgia é negados pelos planos de saúde e seguradoras.

Negar tal procedimento, além de não respeitar as normas da ANS, é um ato contrário ao entendimento pacífico dos Tribunais, pois os planos de saúde estão obrigados a cobrir integralmente tanto os honorários médicos, como a internação hospitalar e os materiais a serem utilizados pelo cirurgião.

O ilustre Desembargador do Tribunal de Justiça de São Paulo, Dr. José Joaquim dos Santos, ao julgar o processo onde se discutia a necessidade da realização de cirurgia ortognática bem salientou que "não cabe à operadora escolher o tipo de material a ser utilizado na cirurgia, mas ao médico responsável pelo tratamento de caráter médico, com finalidade de restaurar ao autor suas funções normais." (Ap. no 021023-68.2011.8.26.0114).

Assim, a cirurgia ortognática, assim como os demais procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-facial que visem à reparação funcional, ou seja, de caráter reparador, deve ser integralmente coberta pelos convênios médicos, devendo ser observada a prescrição médica sem qualquer limitação. Caso o seu pedido desta cirurgia esteja sendo negado pelo seu plano, vá atrás dos seus direitos por meio da justiça. Caso tenha alguma dúvida, entre em contato conosco.

O Home Care nada mais é que uma forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do menor risco de infecções e da proximidade com os familiares, quanto para o Plano de Saúde/Seguradora, haja vista o menor custo de manutenção da internação domiciliar à hospitalar.

A internação em regime Home Care não se trata de mera comodidade do enfermo, mas sim de prescrição e orientação médica como alternativa ou continuidade ao tratamento.

Nesse sentido e ante aos frequentes óbices impostos pelos Planos de Saúde/Seguradoras, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou algumas Súmulas de forma a pacificar o tema e resguardar os direitos dos consumidores. Vejamos:

Súmula 90 – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 92 – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do STJ).

Assim, se o Plano de Saúde deve cobrir a internação hospitalar, da mesma maneira deve agir em relação à internação domiciliar (Home Care) obedecendo integralmente à prescrição médica quanto à internação, medicamento e tratamento, sem qualquer limitação quanto ao método e ao tempo do tratamento.

Para mais informações e obrigações sobre Home Care e Planos de Saúde, entre em contato com o escritório Jaime Rodrigues Advogados, (11) 3854-0200.

A Agência Nacional de Saúde, a partir de janeiro/2014, ampliou o rol de coberturas obrigatórias pelos Planos de Saúde, incluindo 37 medicamentos orais para tratamento do câncer e 50 procedimentos, entre exames, consultas e cirurgias.

Dentre os exames genéticos, além da análise molecular de DNA que já possuía cobertura, contemplou a análise dos genes BRCA1 e BRCA2, relacionados ao câncer de mama, cuja alteração nesses genes ensejou a dupla mastectomia preventiva (retirada de mamas) realizada pela atriz Angelina Jolie, bem como também foram incluídas 29 doenças genéticas. 

As doenças contempladas pelo novo rol são: Adrenoleucodistrofia; Ataxia de Friedreich; Câncer de mama e ovário hereditários - genes BRCA 1 e BRCA2; Deficiência de Alfa 1 ? Antitripsina; Displasia Campomélica; Distrofia miotônica tipo 1 e 2; Hemocromatose; Hemofilia A; Hemofilia B; Mucopolissacaridoses (MPS); Neoplasia endócrina múltipla - MEN2; Osteogênese imperfeita; Polipose Adenomatosa Familiar; Polipose associada ao Mutyh; Síndrome de Angelman e síndrome de Prader-Willi; Síndromes de deficiência intelectual associada à anomalia congênita não reconhecida clinicamente; Síndromes de deleções submicroscópicas e reconhecíveis clinicamente; Síndrome de hipofostasia; Síndrome de Lynch - câncer colorretal não poliposo hereditário (HNPCC); Síndrome de Noonan; Síndrome de Williams-Beuren; Doenças relacionadas ao gene FMR1 (síndrome do X frágil, síndrome de ataxia, falência ovariana prematura).

A expectativa de alguns especialistas do setor é de que os Planos de Saúde respeitem as novas regras e implementem de imediato os procedimentos para as coberturas conforme determinou a Agência Nacional de Saúde, caso contrário, o consumidor que se sentir lesado poderá recorrer ao Poder Judiciário para garantir o seu direito.

Para saber mais sobre coberturas obrigatórias pelos Planos de Saúde e como garantir seu direito, entre em contato com escritório Jaime Rodrigues, (11) 3854.0200.

Muito embora a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no início do ano de 2014 tenha ampliado o número de sessões para algumas terapias (fonoaudiologia) e incluído novas terapias (psicologia, psicoterapia e fisioterapia) ao rol de procedimentos que devem ser respeitado pelas operadoras de saúde, muitos convênios ainda negam o fornecimento, limitam o número de sessões ou não possuem clínicas especializadas que atendam às necessidades do paciente.

Tais abusos acabam sendo objeto de discussões judiciais e o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendido que, havendo prescrição médica para realização da(s) terapia(s), a negativa do Plano de Saúde se mostra abusiva e ilegal, determinando que seja integralmente coberta de acordo com o pedido médico, independentemente do número de sessões por semana, por tempo indeterminado. Caso o Plano de Saúde não possua clínica habilitada para o atendimento específico, deve arcar com a integralidade dos gastos que o paciente tiver com seu tratamento junto a uma clínica particular que atenda à necessidade do mesmo.

É comprovado cientificamente e reconhecido pelos profissionais da área da saúde que as TERAPIAS auxiliam significativamente no tratamento e recuperação de enfermidades, daí o porquê de não poderem ser negadas ou limitadas pelos Planos de Saúde e/ou Estado aos pacientes que delas necessitem de acordo com a prescrição médica.

A saúde é direito de todos os cidadãos, e, por isso, caso o Plano de Saúde negue a cobertura, limite o número de sessões ou não detenha recursos credenciados que atendam à especificidade e necessidade da enfermidade e prescrição médica, o consumidor não deve desistir, mas recorrer aos órgãos de proteção e ao Poder Judiciário de forma a assegurar o seu direito.

Para mais informações sobre pessoas com deficiência e terapias que devem ser cobertas pelo Plano de Saúde, entrem em contato com o escritório Jaime Rodrigues Advogados, (11) 3854-0200.

Quando se fala em natureza da obrigação assumida pelo dentista e ortodontista, não há um consenso na doutrina e na jurisprudência, especialmente quando se discute problemas de ordem estética.

A responsabilidade civil dos profissionais liberais, dentre eles os dentistas e ortodontistas é a princípio subjetiva, ou seja, depende da demonstração, pelo prejudicado, da culpa do profissional e da relação existente (nexo causal) entre a conduta daquele e o dano.

Alguns doutrinadores e julgadores entendem que a obrigação seria de "meio", ou seja, o profissional compromete-se a empregar todos os meios que estão ao seu alcance para atingir o objetivo, entretanto sem qualquer vinculação ao resultado, o qual depende, inclusive, de condições alheias ao profissional, por exemplo, as condições de saúde do paciente. Contudo, a maior parte dos doutrinadores e da jurisprudência caminha no sentido de que a obrigação seria de "resultado", onde o profissional se compromete a atingir um objetivo final, independentemente de condições e/ou fatores externos.

O jurista Sergio Cavalieri Filho entende que "a boca é uma das partes do corpo mais visíveis, e, na boca, os dentes. Ninguém desconhece o quanto influencia negativamente na estética a falta dos dentes da frente, ou os defeitos neles existentes" e é justamente por essa razão que "quando o cliente manifesta interesse pela colocação de aparelho corretivo dos dentes (...) está em busca de um resultado, não lhe bastando mera obrigação de meio". (Programa de Responsabilidade Civil, Editora Atlas, p. 376).

O Poder Judiciário para julgar processos sobre o tema tem aplicado o Código de Defesa do Consumidor que, em seu artigo 14, atribui ao fornecedor de serviço a reparação dos danos causados ao consumidor por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da existência de culpa. Com isso, a obrigação de produzir a prova transfere-se para o profissional e não para o ofendido, conforme dito anteriormente.

Conforme leciona Regina Beatriz Tavares da Silva, a piora do estado do paciente evidencia a verossimilhança da alegação, especialmente nos procedimentos odontológicos estéticos, criando presunção de culpa do profissional, que deverá provar a inexistência de negligência, imperícia ou imprudência. ("Responsabilidade Civil na Odontologia, in Responsabilidade Civil: Responsabilidade Civil na Área da Saúde", Série GV Law, Saraiva, p. 219).

Por essa razão, tanto o Tribunal de Justiça de São Paulo, como o Superior Tribunal de Justiça, têm equiparado a obrigação do tratamento ortodôntico à cirurgia plástica embelezadora, atribuindo obrigação de resultado aos profissionais.

Diante de tal cenário, entendemos que tanto os profissionais da área como os pacientes devem estar sempre atentos para os termos do contrato de prestação de serviços, bem assim à documentação e aos registros do tratamento, salvaguardando assim seus direitos.

Para mais informações sobre a natureza da obrigação assumida pelo dentista e ortodontista e/ou responsabilidade civil dos profissionais liberais, agende uma consultoria com nossos especialistas em Direito Civil no escritório Jaime Rodrigues Advogados, (11) 3854-0200.

A pensão alimentícia é a quantia fixada pelo juiz que se destina a manutenção individual dos filhos e/ou cônjuge, ou seja, sustento, habitação e vestuário.

Em recete decisão proferida em março/2015, o Ministro Luis Felipe Salomão do Superior Tribunal de Justiça - STJ, entendeu que o direito a pensão alimentícia também alcança a união homoafetiva, assim como outros direitos já reconhecidos pelo Poder Judiciário, como a pensão por morte ao parceiro dependente, adoção, inscrição em plano de assistência à saúde, partilha de bens, entre outros.

O pedido de alimentos foi realizado pelo parceiro que alegou dificuldade de subsistência, desde o fim da relação, que durou cerca de 15 (quinze) anso, vez que portador de Hepatite crônica agravada pela AIDS, da qual é portador.

Destacou o Ministro em sua decisão que "Em uma entidade familiar, vocacionalmente amorosa, parental e protetora dos respectivos membros, não há como se afastar na relação de pessoas do mesmo sexo a obrigação de assistência do mais vulnerável dos parceiros. Há o dever de cuidar, de proteção, até porque os alimentos consubstanciam o princípio da solidariedade social. Se a união homoafetiva é reconhecidamente uma família, parece despropositado concluir que o elevado instrumento jurídico dos alimentos não alcance os parceiros homoafetivos. (...) Os alimentos não podem ser negados a pretexto de uma preferência sexual diversa".

Conforme esclarecido pelo Ministro em sua decisão, a legislação que regula a união estável deve ser interpretada "de forma expansiva e igualitária, permitindo que as uniões homoafetivas tenham o mesmo regime jurídico protetivo conferido aos casais heterossexuais".

O entendimento dos tribunais não poderia ser outro, vez que em nome dos princípios da igualdade, dignidade da pessoa humana e de repúdio à discriminação de qualquer natureza, todos são iguais perante lei.

Para mais informações sobre pensão alimentícia na união homoafetiva, união homoafetiva ou pensão por morte ao parceiro dependente, agende uma consultoria com o escritório Jaime Rodrigues Advogados, (11) 3854-0200.

Com a crescente veiculação de informações, fotos e comentários postados pelos usuários das redes sociais, aumenta também a responsabilidade (vide nosso artigo sobre "Usuário é responsável pelo que posta, compartilha ou curte na rede social") e a possibilidade de se utilizar de tais elementos como prova em processos judiciais.

Há julgados na Justiça do Trabalho em que as provas extraídas das redes sociais foram essenciais para esclarecer fatos, como no caso do empregado que apresentou atestado médico de doença e postou fotos no Facebook participando de festa e consumindo bebida alcoólica. Outro exemplo é o da testemunha que alega conhecer o reclamante apenas profissionalmente, todavia, as fotos da rede social demonstram que ambos possuem relacionamento íntimo, são grandes amigos ou parentes, o que impede seu depoimento em audiência, em razão da parcialidade.

Na esfera cível, podemos citar a utilização ou reprodução indevida de imagens, fotos, textos, ou ainda anúncios de venda de produtos que não correspondem às mesmas condições quando da aquisição pelo consumidor.

As mensagens trocadas por aplicativos de telefones celulares como o WhatsApp e similares, também podem ser utilizados como prova em processo judicial, como por exemplo, a contratação de serviço, confissão de dívida, assédio moral entre outras.

E como transformar essa informação, foto ou comentário em prova?

Em alguns casos a simples impressão da tela é suficiente para constituir prova, entretanto, para evitar eventual dúvida de veracidade, recomendamos seja elaborada uma Ata Notarial em cartório, a qual tem por finalidade atestar a veracidade da informação, foto, notícia e/ou comentário, isto porque o cartório (Tabelião de Notas) detém fé pública. 

A ata notarial consiste na declaração do que o escrevente (tabelião) visualizou na internet (site, rede social, etc.), sendo impressa, carimbada e declarada autentica. Logo, o documento passa a não depender de juízo de valor.

Desta forma, cabe ao interessado e seu advogado analisar o melhor caminho a seguir no caso concreto, pois o sucesso de uma ação judicial depende da qualidade da prova produzida no processo.

A Hepatite C é uma doença viral infecciosa que afeta especialmente o fígado.

O tratamento tradicional da doença é realizado através de medicamentos antivirais que podem causar diversos efeitos colaterais, entre os quais, a depressão, perda de apetite, fadiga, dor muscular, etc., o que, muitas vezes, impõe a interrupção do tratamento.

Alguns medicamentos importados têm sido prescritos por médicos brasileiros para o tratamento da referida doença, tais como o SOFOSBUVIR, RIBAVIRINA e OLYSIO, os quais foram amplamente testados e tiveram sua eficácia de negativação da doença comprovada fora do Brasil.

Ocorre que, os Planos de Saúde e o SUS (Sistema Único de Saúde) negam o fornecimento de tais medicamentos sob os argumentos de não serem nacionalizados, não possuírem a aprovação da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) e, supostamente, serem experimentais ("off label" fora das prescrições normais estabelecidas em sua bula).

Contudo, o Poder Judiciário vem garantindo aos consumidores a possibilidade de tratar a doença com os avançados medicamentos, afastando as recusas dos Planos de Saúde, desde que haja a prescrição médica, invocando assim a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo que prevê: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

No mesmo sentido, aquelas pessoas que não possuem condições de arcar com Plano de Saúde, têm seu direito assegurado frente ao Estado (SUS), pois, a Constituição Federal em seu art. 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo, portanto, responsabilidade da União, Estados e Municípios o fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento do paciente.

Portanto, tratando-se de medicamento de alto custo e/ou não nacionalizado, o pedido administrativo tanto em face do Plano de Saúde como ao Estado, em geral, tem sido negado, restando ao interessado recorrer ao Poder Judiciário de forma a garantir o direito à saúde, protegido pela Constituição Federal.

Os usuários de convênios médicos, de acordo com o plano contratado, tem assegurada a cobertura de todos os procedimentos previstos no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como por exemplo, o direito garantido de realizar o parto normal ou cesárea, sem qualquer custo, desde que, tanto o médico como o hospital façam parte da rede credenciada.

Entretanto, alguns médicos vêm cobrando uma determinada taxa de disponibilidade para acompanhamento do parto, o que é totalmente ilegal e abusiva, uma vez que o consumidor já paga as mensalidades do convênio médico, não devendo haver nenhuma cobrança adicional se o médico obstetra e/ou anestesista fazem parte da relação de profissionais do plano de saúde.

O paciente que receber a cobrança do médico deve procurar a operadora do seu convênio médico para relatar o ocorrido e, caso tal reclamação não surta efeito, deve fazer uma denúncia junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que notificará a operadora e poderá até multá-la.

Portanto, fique atento com as cobranças das taxas de disponibilidade de acompanhamento do parto, que são realizadas indevidamente por alguns médicos credenciados do convênio e violam o seu direito.

Os diabéticos que fazem uso rotineiro de insulinas como a Lantus, Galvus, Lavemir, Novorapid, entre outras, têm direito de obter toda a medicação e os insumos pelos seus planos de saúde. No caso de pessoas que não têm condições de manter um convênio médico, o tratamento deve ser fornecido integralmente por qualquer dos entes federativos (União, Estado e/ou Município) em nome do direito à vida, à saúde e à intimidade, previsto no art. 196 da Constituição Federal, que dispõe:

"A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

A assistência à saúde, que é assegurada pela Constituição Federal, bem como pela lei específica do SUS " Sistema Único de Saúde, não pode recusar o tratamento do portador de diabetes."

O Juiz Dr. Marcos Pimentel Tamassia da 4ª Vara da Fazenda Pública de São Paulo, ao analisar pedido apresentado para fornecimento de insulina, com base nos artigos 222 e 223 da Constituição Estadual e da Lei 8.080/90, que estabelecem "sempre a obrigatoriedade do Estado de prestar todas as ações e serviços necessários na área de saúde, inclusive, a assistência farmacêutica", determinou o fornecimento das insulinas como Lantus e Humalog por tempo indeterminado e de acordo com a prescrição médica.

Este é o entendimento não só do Tribunal de Justiça de São Paulo, mas também dos Tribunais Superiores como o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Supremo Tribunal Federal (STF) que vêm concedendo em caráter liminar as tutelas recursais.

Ou seja: havendo prescrição médica para o medicamento, todo cidadão deve receber todos os insumos do tratamento, seja pelo plano, como pelos entes federativos. Caso você, portador de diabetes, não esteja conseguindo receber os insumos, busque os seus direitos, ainda que para isso tenha de recorrer ao poder judiciário.